Chirurgie bariatrique : Elle corrige aussi les préférences alimentaires

Chirurgie bariatrique : Elle corrige aussi les préférences alimentaires

Publiée le 19/10/2018 par Équipe de rédaction Santélog

Les préférences alimentaires de la plupart des patients atteints d’obésité morbide sont sans surprise, écrivent les chercheurs de l’Université de Binghamton (New York) : « les aliments préférés de plupart des patients avant leur chirurgie sont exactement ce que l’on peut imaginer, des glaces, des frites, des hamburgers, des pizzas ». En revanche, après l’intervention, leurs préférences alimentaires sont modifiées, révèle cette étude présentée dans la revue PLoS ONE.

Après leur opération, de nombreux patients déclarent préférer « la salade, par exemple ». « 20% des patients ont ainsi déclaré que leurs aliments préférés étaient les légumes. Et ceux-là mêmes qui déclarent des préférences alimentaires modifiées, ont perdu le plus de poids ».

Ainsi, cette modification des préférences alimentaires qui entraîne un changement des choix alimentaires est également liée à la réussite d’une perte de poids à long terme après une chirurgie bariatrique. La chirurgie bariatrique, en particulier la procédure de pontage gastrique « Roux-en-Y » (RYGB), est considérée et documentée aujourd’hui comme le traitement le plus efficace contre l’obésité morbide e ses comorbidités dont le diabète. Le principe du RYGB est de réduire le volume de l’estomac, de contourner une partie de l’intestin grêle, et d’ouvrir un passage directement dans l’intestin grêle. Cela signifie que les gens ne peuvent plus consommer de repas trop copieux et vont donc perdre du poids. Cette étude montre qu’en plus de réduire les apports alimentaires, la procédure entraine chez de nombreux patients une modification de leurs préférences gustatives.

L’équipe de recherche a suivi les changements de préférences alimentaires et olfactives après RYGB et ont rapproché ces changements de l’indice de masse corporelle après la chirurgie. Pour évaluer les préférences alimentaires et olfactives avant et après la chirurgie, les patients ont passé plusieurs tests permettant d’évaluer leurs préférences alimentaires. Les données sur l’IMC ont été recueillies avant et après la chirurgie.

  • 20% des patients voient leurs préférences gustatives modifiées après l’intervention, avec un goût plus prononcé pour les légumes ;
  • les participants qui aimaient plus le café après l’opération étaient également ceux qui avaient perdu le plus de poids ;
  • le café et les légumes ont une saveur amère, ce qui indique que les préférences gustatives de certains patients ont bien évolué après l’intervention, avec une moindre aversion pour les goûts amers.
  • cependant, ces préférences alimentaires modifiées reviennent généralement aux préférences pré-opératoires au fil du temps. En outre, le taux de perte de poids diminue à mesure avec le temps écoulé depuis la chirurgie…

Un effet temporaire mais essentiel, car la plus grande partie du poids est perdue la première année, ensuite le poids se stabilise. Et, en dépit du risque de reprise de poids après l’opération, la majorité des patients réussissent à perdre et à maintenir leur poids.

Précisément, 80% des patients opérés vont réussir à maintenir leur poids, concluent les auteurs.

Source: PLoS ONE Sept, 2018 DOI: 10.1371/journal.pone.0199508  Taste and odor preferences following Roux-en-Y surgery in humans

 

Comment faciliter la consommation de protéines après un bypass gastrique ?

Comment faciliter la consommation de protéines après un bypass gastrique ?

Par Muriel Clarisse, Véronique Di Vetta, Carine Siegrist, Vittorio Giusti – Revue Médicale Suisse 2013; volume 9. 670-673

https://www.revmed.ch/RMS/2013/RMS-379/Comment-faciliter-la-consommation-de-proteines-apres-un-bypass-gastrique

 

Résumé

Suite à un bypass gastrique, la couverture des besoins protéiques est impossible. Ce déficit étant coresponsable de plusieurs complications postopératoires, il est indispensable d’informer, de préparer et de former tout patient candidat à une telle intervention. Afin d’augmenter les apports en protéines, il est primordial de travailler sur deux aspects différents : d’une part sur les sources alimentaires, en ciblant les aliments les plus riches et, d’autre part, sur la tolérance alimentaire afin que ces aliments puissent être consommés. En effet, le bypass gastrique induit non seulement une réduction du volume gastrique, mais également une réduction du passage de l’estomac à l’intestin. Des modifications de comportement alimentaire sont donc plus que nécessaires afin d’améliorer la tolérance alimentaire.

Introduction

La chirurgie de l’obésité représente la seule approche permettant une perte pondérale satisfaisante à long terme. Le bypass gastrique (RYGB : Roux-en-Y gastric bypass) est considéré comme l’une des méthodes de référence. Il s’agit d’une opération mixte : d’une part, restrictive par la création d’une petite poche gastrique proximale d’un volume de 15 à 20 ml, d’autre part, malabsorptive par le court-circuit de 90 à 150 cm de l’intestin grêle proximal.1,2 Bien que le RYGB ait montré de très bons résultats sur l’évolution pondérale à moyen et long termes, il engendre, pour la totalité des patients opérés, des carences nutritionnelles inévitables, plus ou moins importantes,3 non seulement au niveau des micronutriments mais également des macronutriments.

Un des problèmes majeurs est la chute des apports en protéines. En effet, ceux-ci diminuent d’environ 70% entre la phase préopératoire et le premier mois postopératoire ; ils remontent ensuite légèrement et se stabilisent jusqu’à une année après l’intervention. Cette diminution d’apports est le résultat non seulement de la restriction alimentaire induite par le montage, mais également de l’intolérance alimentaire qui en découle.4

Pour toutes ces raisons, la couverture des besoins protéiques après une telle intervention est donc impossible. Malheureusement, le déficit d’apports en protéines est coresponsable de certaines complications postopératoires, comme la perte de masse maigre trop importante, l’immunité abaissée, les infections, la cicatrisation plus difficile et l’ostéoporose.

Une telle opération exige des patients une modification drastique dans leur manière de s’alimenter. Il est essentiel de préparer le patient à ces changements déjà bien avant la date opératoire. L’objectif de cet article est de proposer des suggestions et des pistes nutritionnelles et comportementales pour faciliter l’apport alimentaire en protéines des patients opérés d’un RYGB.

Diminution des apports protéiques liée au bypass

Analyse quantitative et qualitative

Nous avons évalué les apports protéino-énergétiques en phases pré et postopératoires de seize femmes candidates à une chirurgie bariatrique.3 Ces apports alimentaires ont été analysés entre mars 2008 et décembre 2011 en utilisant deux méthodes : un carnet alimentaire sur une semaine et un rappel de 24 heures. L’interprétation qualitative et quantitative de ces deux outils a été effectuée par une diététicienne à l’aide de photos d’aliments validées et d’aliments factices.

Cette étude (en cours de publication) nous a permis d’illustrer à quel point les apports alimentaires en protéines chutent dans la phase postopératoire immédiate. Effectivement, la figure 1 montre que, un mois après l’intervention, ces apports diminuent de 67% et remontent légèrement au troisième mois postopératoire, pour rester stables jusqu’à une année après le RYGB. La figure 2 montre que cette diminution d’apports protéiques suit clairement la chute conséquente de l’apport énergétique. Les raisons de cette chute drastique immédiate de l’apport protéique s’expliquent par une diminution de la quantité alimentaire totale, imposée par le petit volume de la poche gastrique, le régime mixé-lisse imposé aux patients le mois suivant l’intervention, ainsi que l’effet anorexigène des corps cétoniques (phase catabolique). Les aliments protéinés tels que viandes et poissons sont fréquemment les moins appréciés lorsqu’ils sont réduits en purée. A ce stade, le volume d’aliments aux repas est de 2-3 cuillères à soupe environ, le patient n’ayant pas faim et se sentant très vite rassasié (figure 3). L’augmentation des apports protéiques constatée entre le premier et le troisième mois postopératoire est probablement en lien avec le cours d’alimentation dispensé pendant le deuxième mois postopératoire. Durant ce cours, nous insistons sur la consommation d’aliments riches en protéines en donnant des astuces pour atteindre un apport satisfaisant. Nous constatons ensuite une stabilisation tout au long de la première année. En effet, de par la tolérance plus difficile des aliments carnés, les portions de ceux-ci n’évoluent que faiblement.

Durant le premier mois suivant l’intervention, les patients consomment l’équivalent de deux à trois cuillères à soupe par repas. C’est la raison pour laquelle il est important d’insister sur la présence d’un aliment protéique à chaque repas.

Tolérance alimentaire

L’adaptation du patient au montage gastrique peut être difficile et la tolérance alimentaire diminuée. Il est évident qu’avec un volume gastrique de seulement 15 à 20 millilitres et un diamètre d’anastomose gastro-jéjunale de 15 à 20 millimètres, les bouchées doivent être extrêmement petites et les aliments suffisamment réduits en purée par la mastication afin de pouvoir passer dans l’intestin. Il n’est pas surprenant que les patients aient des blocages dus au frein digestif créé et doivent s’arrêter de manger parce qu’une bouchée ne passe pas. La vitesse des prises alimentaires joue également un rôle non négligeable. Les vomissements peuvent donc être une conséquence logique à un manque d’information, de formation ou une mauvaise compréhension. Ils sont le résultat d’une mauvaise adaptation alimentaire à l’intervention. La qualité des aliments peut être mise en cause, car plus un aliment est difficile à mastiquer et donc à réduire en purée, plus il aura du mal à passer par la petite poche gastrique. La viande fait partie de ces aliments «difficiles», et représente l’aliment protéique dont les apports diminuent le plus dans la première année après le RYGB.4

En ce qui concerne la tolérance digestive, une intolérance au lactose peut également être une des conséquences du RYGB, ce qui n’aide pas à assurer un apport suffisant en protéines, le patient ne consommant plus de lait, ni de produits laitiers sucrés tels que yaourt, flan, séré, etc. Dans ce cas-là, il sera primordial de conseiller les patients à consommer des produits exempts de lactose.

Protéines

Rappelons que les protéines alimentaires fournissent des acides aminés et d’autres composés azotés nécessaires à l’organisme pour la synthèse de ses propres protéines et d’autres substances métaboliquement actives. En considérant leur digestibilité souvent diminuée lorsqu’elles sont fournies par une alimentation variée, l’apport recommandé en protéines est fixé de 0,8 g à 1 g de protéines par kg de poids corporel et par jour, pour un adulte sain ayant un indice de masse corporelle dans la norme (18,5-25 kg/m2).5 Il est difficile d’évaluer les besoins en protéines chez le patient obèse, en raison notamment du poids élevé et de la composition corporelle. Nous pensons qu’il ne faudrait pas dépasser un apport de 100 g de protéines par jour, même pour une personne en surcharge pondérale, ce qui représenterait 0,6 à 0,8 g de protéines par kg de poids corporel pour des patients obèses (de 120 à 170 kg par exemple).

Les signes et symptômes de carences protéiques sont connus : difficulté de cicatrisation, diminution de la fonction immunitaire, faiblesse musculaire, apathie, anémie, dépigmentation des cheveux et de la peau, diarrhées, ostéopénie, Kwashiorkor.6

Sources et équivalences protéiques

La valeur nutritionnelle d’un aliment protéique dépend de sa capacité à fournir les acides aminés de ses protéines. Elle dépend donc en premier lieu de leur composition en acides aminés essentiels, mais ce potentiel d’apport est modulé par le phénomène de biodisponibilité (digestibilité et vitesse de digestion). Il y a deux sources de protéines alimentaires : les protéines animales et les protéines végétales. En ce qui concerne leur qualité, les protéines animales sont celles qui ont la meilleure digestibilité et qui ont des teneurs élevées en acides aminés essentiels. Afin d’augmenter les apports alimentaires en protéines après un RYGB, nos conseils se basent donc essentiellement sur la consommation d’aliments d’origine animale (viandes, poissons, crustacés, œufs, produits laitiers). Cependant, les teneurs en protéines n’étant évidemment pas les mêmes dans ces différents aliments, il est donc important de préciser les équivalences lors de conseils alimentaires afin de parvenir à un apport quotidien satisfaisant (tableau 1).

Tableau 1

Equivalences à 10 g de protéines

Aliments Quantité Blanc battu 120 g Crustacés 50 g Energy milk 280 ml Fromage à pâte dure 40 g Fromage à pâte molle 50 g ou à tartiner Fromage blanc, séré, 90 g cottage cheese Jambon cuit 50 g Lait 300 ml Aliments Quantité Lait en poudre 40 g Œuf 80 g Poisson 60 g Quorn 60 g Tofu 120 g Viande 50 g Viande séchée 25 g Yaourt 250 g Yasoya 50 g Ces différentes portions d’aliments apportent chacune dix grammes de protéines. Il y a une énorme différence de concentration entre certains aliments. Les aliments à privilégier sont ceux apportant la densité protéique la plus élevée.

Discussion – conseils

Comment améliorer les apports protéiques ?

Depuis 2008, nous avons renforcé la formation de nos patients qui suivent un cours d’information ainsi qu’un cours diététique postopératoire, par un cours de préparation alimentaire dans lequel le sujet des protéines est traité en détail. Au besoin, cette formation peut également être personnalisée en consultations individuelles. Le rôle de la diététicienne dans cette prise en charge est, entre autres, de rendre le patient attentif à l’importance d’un apport adéquat en protéines et surtout de lui donner des conseils concrets, adaptés et pratiques, applicables au quotidien pendant toute l’année postopératoire. Le patient doit donc savoir quels sont les aliments riches en protéines, quelles sont les portions à viser (figure 4) et à quelle fréquence journalière il doit enrichir son alimentation (tableau 2).

Tableau 2

Enrichissement en protéines par des aliments courants

Avec quoi ? Comment ? Fromage Fromage mou, fromage râpé dans les soupes, soufflés, pâtes, risotto, purées, sauces Fromage blanc, séré A ajouter dans les desserts décalés (collations) «Lait de poule» A consommer entre les repas (collations) Lait en poudre Dans les potages, sauces, purées, flans, boissons, yaourts, crèmes, frappés, birchers, compotes Œufs Œufs durs hachés finement dans les préparations, mixés dans les sauces, œufs dans les tartes, les crèmes maison Viande, jambon cuit Coupé en dés ou haché dans les préparations telles que sauces, gratins, purées, potages, légumes, etc… Certains aliments protéinés peuvent être ajoutés à des préparations culinaires afin d’en augmenter la teneur en protéines sans augmenter de manière trop importante le volume alimentaire. En phase postopératoire, il est recommandé d’enrichir le plus possible toutes les préparations, ainsi différents aliments protéiques peuvent être présents au sein d’un même repas.

Lorsqu’il est difficile pour un patient de consommer ces aliments en quantités suffisantes durant les trois premiers mois postopératoires, des suppléments nutritifs à boire ou des poudres de protéines à intégrer dans les aliments ou les boissons sont fortement recommandés. Des conseils diététiques seront indispensables pour l’utilisation appropriée de ces produits.

Comment améliorer la tolérance des aliments riches en protéines ?

Une consommation suffisante d’aliments riches en protéines ne peut se faire sans avoir travaillé au préalable avec le patient un changement de son comportement alimentaire.

Dans tous les cas, le rythme des prises alimentaires (régularité) et le contexte des repas (calme, assis à table) sont des éléments primordiaux après une telle intervention. Plus concrètement, afin d’améliorer la tolérance alimentaire, trois points sont essentiels : la mastication (rendre les aliments liquides en bouche avant d’avaler), la taille des bouchées (diviser par quatre les bouchées spontanées) et la vitesse d’ingestion (compter 30 minutes par repas). Il est donc indispensable de développer ces compétences bien avant l’intervention afin d’appliquer les modifications petit à petit et de pouvoir les maintenir au long terme.

Lors des premiers mois postopératoires, les mauvaises expériences non discutées peuvent faire survenir des craintes qui rendront l’adaptation au montage d’autant plus difficile. Si les aliments sources de difficultés ou ayant provoqué des blocages sont automatiquement exclus de l’alimentation par le patient, les carences seront encore plus importantes.

Conclusion

La chirurgie bariatrique impose un changement drastique d’alimentation, ce dont les patients et leur entourage ne sont souvent pas conscients ou qu’ils banalisent. L’opération crée uniquement la restriction quantitative de l’alimentation, mais c’est au patient de modifier ses habitudes comportementales ainsi que la qualité de son alimentation. C’est la raison pour laquelle l’information est nécessaire mais très souvent insuffisante ; une formation des patients pour les préparer à tous ces changements est indispensable pour atteindre un bon résultat à long terme.

Avec une chute de presque 70% des apports énergétiques dans le premier mois postopératoire, cette formation est essentielle en phase préopératoire afin de préparer et former les patients à choisir au mieux la qualité des aliments consommés dès les premiers jours de réalimentation, et cela durant toute la période de perte pondérale (un à deux ans).

Afin d’être préparés, informés et investis au mieux, les patients candidats à une telle chirurgie doivent être pris en charge par plusieurs intervenants spécialisés, avec des rôles bien définis pour chacun.

Même si les techniques opératoires ont évolué et que la durée d’hospitalisation a diminué, le RYGB reste une intervention lourde, qui nécessite non seulement un suivi spécialisé à long terme, mais également une réelle implication du patient.

Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêt en relation avec cet article.

Implications pratiques

L’apport protéique alimentaire spontané l’année suivant une intervention de type RYGB (Roux-en-Y gastric bypass) est extrêmement faible, et atteint dans les premiers mois à peine 20% des besoins

Le patient candidat à un RYGB doit être formé avant l’intervention pour limiter au maximum les carences en protéines ; l’information seule ne suffit pas à motiver le patient au changement alimentaire drastique induit par un RYGB

Durant les trois premiers mois postopératoires, une supplémentation protéique sous forme de suppléments nutritifs oraux à boire ou de poudre de protéines est fortement conseillée

Bibliographie

(1) Melissa J. IFSO Guidelines for safety, quality, and excellence in bariatric surgery. Obes Surg 2008;18:497-500.

(2) Fried M, Hainer V, Basdevant A, et al. Inter-disciplinary European guidelines on surgery of severe obesity. Inter J Obesity 2007;31:569-77. [Medline]

(3) Ammor N, Berthoud L, Gerber A, Giusti V. Déficits dans les apports nutritionnels chez les candidats à la chirurgie bariatrique. Rev Med Suisse 2009;5:676-9.

(4) Di Vetta V, Kraytem A, Giusti V. Bypass gastrique : prise en charge des complications et désagréments alimentaires. Rev Med Suisse 2008;4:836-42.

(5) D.A.CH. Valeurs de référence pour les apports nutritionnels. 1édition, 2002.

(6) Gasteyger C, Giusti V. Le suivi nutritionnel après bypass gastrique. Rev Med Suisse 2006;2:844-7.

Abstract

Suite à un bypass gastrique, la couverture des besoins protéiques est impossible. Ce déficit étant coresponsable de plusieurs complications postopératoires, il est indispensable d’informer, de préparer et de former tout patient candidat à une telle intervention. Afin d’augmenter les apports en protéines, il est primordial de travailler sur deux aspects différents : d’une part sur les sources alimentaires, en ciblant les aliments les plus riches et, d’autre part, sur la tolérance alimentaire afin que ces aliments puissent être consommés. En effet, le bypass gastrique induit non seulement une réduction du volume gastrique, mais également une réduction du passage de l’estomac à l’intestin. Des modifications de comportement alimentaire sont donc plus que nécessaires afin d’améliorer la tolérance alimentaire.

Contact auteur(s) :

Muriel Clarisse

Diététicienne

Service d’endocrinologie, diabétologie et métabolisme

CHUV, 1011 Lausanne

muriel.clarisse@hospvd.ch

Véronique Di Vetta

Diététicienne

Service d’endocrinologie, diabétologie et métabolisme

CHUV, 1011 Lausanne

veronique.divetta@hospvd.ch

Carine Siegrist

Diététicienne

Service d’endocrinologie, diabétologie et métabolisme

CHUV, 1011 Lausanne

carine.siegrist@hospvd.ch

Vittorio Giusti

Service d’endocrinologie, diabétologie et métabolisme

CHUV, 1011 Lausanne

vittorio.giusti@chuv.ch

© Médecine & Hygiène, 2013

Lire et télécharger l’étude : Comment faciliter la consommation de protéines après un bypass gastrique ? Revue Méciale Suisse 2013

La chirurgie de l’obésité en ambulatoire : bonne ou mauvaise idée ?

La chirurgie de l’obésité en ambulatoire : bonne ou mauvaise idée ?

Par Amandine -Ma grande Taille – Publié le 14 août 2018

https://www.ma-grande-taille.com/chirurgie-obesite-ambulatoire-bonne-ou-mauvaise-idee-203160

On n’arrête pas les progrès de la médecine… Depuis quelques semaines, plusieurs hôpitaux ont décidé de pratiquer la chirurgie de l’obésité en ambulatoire. On fait un point complet sur la question.

La France et la Suisse s’essaient à la chirurgie de l’obésité en ambulatoire

La nouvelle s’est répandue au début de l’été 2018, plusieurs hôpitaux (notamment français et suisses) ont décidé d’opérer le by-pass ou encore la sleeve sur une journée afin de permettre au patient de rentrer chez lui quelques heures plus tard.

A l’heure actuelle, on préconise une hospitalisation d’au minimum 3 jours (sous réserve que tout se déroule bien). Dans le centre hospitalier de Mâcon en France ou encore le centre de l’obésité de l’HNE en Suisse, la sleeve et le by-pass seront maintenant pratiqués en ambulatoire… Oui, vous avez bien lu.

Après avoir été opéré, le patient bénéficiera d’une surveillance de 10 heures et si le chirurgien considère que tout va bien, ce dernier sera invité à rentrer chez lui le soir. Une fois à son domicile, une infirmière passera deux fois par jour afin d’effectuer un suivi post opératoire.

Un temps d’opération réduit et des “instruments intelligents”

La chirurgie bariatrique en France se développe à vitesse grand V depuis environ 10 ans. A l’époque, 3h30 d’intervention étaient nécessaires. On a ensuite réduit ce temps à 1h30 et dernièrement, ce type d’intervention s’effectue en 30 à 50 minutes.

Ceci est rendu possible grâce à plusieurs facteurs. L’expérience et le savoir-faire des chirurgiens qui s’est grandement affiné mais aussi la performance des outils médicaux utilisés. On parle notamment de “pinces intelligentes” capables de détecter l’épaisseur des tissus mais aussi de couper et agrafer en même temps grâce à une légère pression du pouce. Le nombre d’incisions est désormais limité à trois.

Tout ce temps gagné permet de réduire le temps d’anesthésie et donc le réveil du patient. Nous le savons maintenant, l’anesthésie doit être la plus courte possible. Avec tous ces nouveaux paramètres (et si le médecin donne son feu vert), le patient pourra donc rentrer chez lui seulement quelques heures après avoir subi une chirurgie de l’estomac.

Le temps c’est de l’argent” : mais que fait-on de la sécurité des patients ?

Nous nous interrogeons réellement sur cette nouvelle pratique. Nous savions déjà que la Sécurité Sociale avait prévu de renforcer ses contrôles avant une chirurgie de l’obésité mais cette nouvelle pratique post opératoire ne va t-elle pas à l’encontre de la sécurité des patients ?

Nous avons demandé son avis à Coline, une amie de la rédaction, qui a subi une sleeve il y a deux ans :

J’avais 22 ans au moment de l’opération, j’étais donc jeune, en bonne santé et sans pathologies associées à l’obésité. J’étais un cas “facile”, pourtant je vous garantis que je n’aurais jamais pu rentrer chez moi le soir même. Je pouvais difficilement garder les yeux ouverts plus de 5 minutes, j’ai eu plusieurs doses de morphine la première nuit pour lutter contre les douleurs, je ne pouvais pas aller faire pipi seule et j’ai “déliré” un peu des suites de l’anesthésie durant les deux nuits qui ont suivi l’opération.

Cette course à l’économie et au “temps gagné” va t-elle finir par se retourner contre les patients ? Que va t-il se passer si une fois rentré le patient est seul, sans famille pour l’accompagner les premiers jours ? Que se passera t-il s’il se lève la première nuit et tombe sans pouvoir se relever et atteindre un téléphone ? Que va t-il se passer lorsqu’il sera incapable de se faire à manger car il ne saura pas quels aliments choisir ni comment les préparer ? Que va t-il se passer lorsqu’il se sentira en souffrance psychologique les premiers jours après cette très difficile opération ?

N’hésitez pas à nous donner votre avis sur la chirurgie de l’obésité en ambulatoire…

 

Chirurgie de l’obésité : anneau gastrique, sleeve ou by-pass, comment choisir ?

Chirurgie de l’obésité : anneau gastrique, sleeve ou by-pass, comment choisir ?

Par Anaïs Chabalier – Femme actuelle – 10 juillet 2018
Chirurgie de l’obésité : anneau gastrique, sleeve ou by-pass, comment choisir ?
iStock

 

468 609 personnes ont bénéficié d’une chirurgie de l’obésité en 2013 à travers le monde. Quelles sont les spécificités des différentes procédures ? Dr Antonio Valenti, chirurgien bariatrique, fait le point.

Dans certains cas, la chirurgie de bariatrique peut être une solution pour lutter contre l’obésité. L’objectif : restreindre l’absorption des aliments et ainsi perdre du poids.

Anneau gastrique, sleeve, by-pass… Comment faire le tri parmi les différentes techniques proposées ? La Haute Autorité de Santé (HAS) impose des critères communs à ces trois procédures.

L’indice de masse corporelle (IMC) du patient doit être supérieur ou égal à 40, ou supérieur ou égal à 35, mais associé à au moins une des comorbidités suivantes : hypertension artérielle, syndrome d’apnée du sommeil (SAS), syndrome restrictif pulmonaire, diabète de type 2, dyslipidémie, arthrose ou encore stéatohépatite non alcoolique (NASH)

La sleeve, la procédure qui donne les meilleurs résultats

La sleeve, qui est une gastrectomie en manchon, consiste à couper les deux tiers ou les quatre cinquième de l’estomac. Cette procédure est réalisée par célioscopie : le ventre est gonflé avec de l’air, ce qui permet de regarder à l’intérieur grâce à une caméra. 

Cette intervention entraîne une satiété précoce due à une fonction mécanique et à une fonction hormonale. On parle de fonction mécanique car il s’agit d’une technique purement restrictive qui consiste à réduire le sac gastrique : celui-ci passe de 500 ml à 150 ml. Et on parle de fonction hormonale car cette opération entraîne une diminution de la gréline, qui stimule l’appétit au niveau cérébral.

Cette intervention dure entre 60 et 90 minutes, nécessite une hospitalisation brève d’environ deux jours, et un arrêt de travail de trois à quatre semaines.

La sleeve entraîne une perte d’excès du poids de 50% à 60%, soit 40 à 50 kilos en moyenne en 6 à 9 mois

La sleeve : pour qui ?

Cette procédure est généralement choisie lorsque l’IMC des patients est supérieur à 40 et que ceux-ci sont atteints de diabète, car tout comme le by-pass, la sleeve à l’avantage de faire disparaître le diabète.

C’est la technique la plus pratiquée, la plus facile à exécuter, et qui donne les meilleurs résultats. 

L’anneau gastrique, une technique réversible

L’anneau gastrique est une technique restrictive réversible, qui consiste à poser une sorte de bague autour de l’estomac par voie célioscopique. Celle-ci est reliée par une tubulure à un dispositif sous-cutané permettant la modulation du serrage et du desserage de l’anneau. Résultat : les aliments, surtout solides, sont bloqués.

Cette procédure simple qui dure environ 60 minutes est pratiquée en ambulatoire, et nécessite un arrêt de travail de deux semaines. Elle a néanmoins une particularité : les patients ont un suivi radiologique tous les trois mois la première année et deux fois par an à partir de la deuxième année. 

L’anneau gastrique entraîne une perte d’excès du poids de 40%, soit 25 kilos en moyenne en un an. Mais la difficulté réside dans le maintien de cette perte de poids : cette procédure, qui est la moins pratiquée en France, affiche un taux d’échec de 30%. 

Elle a néanmoins plusieurs avantages : elle est réversible, ne nécessite pas de sutures et n’entraîne pas de complications importantes. 

L’anneau gastrique : pour qui ?

L’anneau gastrique est généralement choisi lorsque les patients sont jeunes (entre 18 et 30 ans), et lorsque leur IMC se situe entre 35 et 38. Ces derniers ne doivent pas être des grignoteurs car cela constitue un facteur d’échec de cette procédure.

Les patients pour lesquels cette intervention est envisagée peuvent avoir une comorbidité, s’il s’agit d’autre chose que du diabète. Et pour cause : si cette maladie disparaît après la sleeve et le by-pass, ce n’est pas le cas avec l’anneau gastrique. 

Le by-pass, le dernier recours

Le by-pass gastrique est une technique mixte, car elle est à la fois restrictive et malabsorptive.

On dit qu’elle est restrictive car elle nécessite l’utilisation une poche gastrique qui varie entre 60 et 100 ml et qui est reliée à l’intestin grêle, à la place de l’estomac. Il s’agit d’un court-circuit gastrique dont le but est de modifier le trajet des aliments. 

Cette procédure est également malabsorptive car elle permet aux graisses d’être éliminées directement dans les selles, sans absorption. Mais elle nécessite une prise de vitamines pendant au moins un an et un suivi à vie.

Cette intervention dure environ 120 minutes, nécessite 3 à 4 jours d’hospitalisation et un arrêt de travail de 3 à 4 semaines. Elle débouche sur une perte d’excès du poids de 70%, soit 60 kg en un an

Le by-pass : pour qui ? 

Le by-pass est une technique de dernier recours, qui intervient notamment lorsque l’anneau gastrique et la sleeve ont échoué. 

Cette opération est généralement réalisée sur des patients de plus de 40 ans et déconseillée s’il y a un désir d’enfant, à cause du risque d’hypovitaminose. 

Le by-pass est une technique de choix pour les IMC supérieurs à 40 et chez les patients atteints de diabète. Cette procédure est également recommandée en cas de reflux gastro-oesophagien avec signes d’inflammation importants de l’œsophage, car contrairement à la sleeve, le by-pass ne nécessite pas la suppression du système anti-reflux. 

Merci au Dr Antonio Valenti, chirurgien viscéral, digestif et bariatrique, au sein du service obésité de l’Hôpital Privé de Marne-la-Vallée (HPMV) et praticien attaché de l’hôpital Avicenne (APHP).

Chirurgie bariatrique : un risque accru de dépendance à l’alcool

Chirurgie bariatrique : un risque accru de dépendance à l’alcool

© iStock/tuchkovo

Par Aurélia Brégnac – Planéte santé – 11 juillet 2018

Experts :

  • Pr Jean-Bernard Daeppen
  • Pr François Pralong
  • Dre Chiara Ferrario
  • Dr Lucie Favre

https://www.planetesante.ch/Magazine/Medicaments-examens-et-traitements/Chirurgie-de-l-obesite/Chirurgie-bariatrique-un-risque-accru-de-dependance-a-l-alcool

 

Enjeu de santé publique, l’obésité engendre des complications métaboliques et cardiovasculaires. La chirurgie bariatrique est le principal traitement pour y remédier. Mais elle présente des risques, dont la survenue d’une dépendance à l’alcool.

Concernant près de 13% de la population mondiale, l’obésité est une épidémie qui ne cesse de prendre de l’ampleur. Pour répondre à cette problématique, et lorsque toutes les tentatives de rééquilibrage alimentaire ont échoué, la chirurgie bariatrique –ou chirurgie de l’obésité– est le traitement le plus indiqué en cas d’obésité morbide. Avec un fort taux de réussite, elle aboutit à une perte de poids durable et significative, ce qui contribue à réduire la mortalité due aux complications métaboliques et cardiovasculaires et aux cancers.

Selon les profils, différentes opérations peuvent être proposées, dont les précautions postopératoires restent toutefois nombreuses. Parmi les risques recensés, il a récemment été découvert un risque accru de dépendance à l’alcool. Le bypass gastrique en Y selon Roux (RYGB) est l’intervention qui présente le plus de risques de développer ce trouble. En effet, selon une étude américaine, l’absorption d’alcool serait, dans ce cas, non seulement deux fois plus rapide mais le niveau d’alcoolémie serait en plus triplé. Une autre étude montre que l’augmentation de la prévalence de problèmes liés à l’alcool augmente de 10% au cours des sept années qui suivent la réalisation d’un bypass gastrique.

Bypass, sleeve, anneau gastrique : un risque variable

Parmi les opérations de chirurgie bariatrique, le bypass gastrique en Y (RYGB) est la plus pratiquée en Suisse, suivie de la gastrectomie en manchon. L’anneau gastrique a, quant à lui, été progressivement délaissé à cause de complications postopératoires plus fréquentes.

Une récente étude a montré que l’augmentation significative de dépendance à l’alcool n’était vérifiable qu’à partir de la deuxième année suivant l’intervention, et qu’elle n’existait pas en cas d’anneau gastrique. Les patients ayant subi un bypass RYGB ont cependant trois fois plus de risques de développer une telle dépendance. En cause, l’impact des différentes techniques sur le métabolisme de l’alcool qui, dans le cas du RYGB, suscite notamment une absorption plus rapide et une concentration plus importante de l’alcool, résultant à son tour à une sensation d’ivresse plus rapide et plus importante.

De la nourriture à l’alcool : un transfert de dépendance?

De la chirurgie bariatrique résulte une restriction alimentaire qui limite les crises d’hyperphagie ou de boulimie. En effet, les émotions négatives autrefois compensées par ce type de comportement et permettant, dans bien des cas, d’améliorer l’humeur du patient ne sont plus possibles une fois opéré. Le volume de l’estomac ne permet plus d’absorber une grande quantité d’aliments, et une autre source de compensation, comme l’alcool, peut alors être développée. Toutefois, le transfert de dépendance n’explique pas le risque variable selon les différentes techniques chirurgicales.

De possibles causes neurobiologiques et hormonales

L’alcool, à l’instar de la nourriture, stimule la sécrétion de dopamine, fameux «neurotransmetteur du plaisir». Une sécrétion qui augmente considérablement lors de crises d’hyperphagie et de consommation d’alcool. Ces dernières peuvent, pour les patients opérés, représenter une source alternative de plaisir à leurs anciens réflexes alimentaires, qui activaient de la même manière le système de récompense. De plus, pour stimuler ces circuits neurobiologiques du plaisir, une ingestion de nourriture ou d’alcool sans cesse plus importante est nécessaire, et contribue ainsi à l’installation de la dépendance.

Autre piste métabolique dans le cas du bypass RYGB, la modification du fonctionnement de plusieurs hormones gastro-intestinales (ghreline, peptide 1) qui influencent les sensations de faim et de satiété, et semblent aussi avoir un impact sur la consommation d’alcool. Le rôle joué par ces hormones dans le développement de la dépendance n’est cependant pas clairement défini.

L’importance d’un suivi sur-mesure

Dans ces conditions, il est essentiel d’évaluer le mode de consommation d’alcool (fréquence, quantités, etc.) chez toute personne souhaitant être opérée. La possibilité d’une intervention est bannie en cas d’alcoolisme actif ou requiert, avant toute opération, une abstinence d’au moins six mois ainsi qu’un suivi spécialisé par le médecin généraliste ou un service spécialisé en alcoologie. Un suivi postopératoire à long-terme est, lui aussi, d’autant plus important que l’installation de la dépendance n’intervient qu’au cours de la deuxième année après l’intervention. L’apport en vitamines, notamment du groupe B, doit aussi être mesuré pour éviter toute carence. Conseils et recommandations permettent enfin au patient d’être informé sur les effets de la consommation d’alcool, notamment dans certaines situations à risques.

Transfert de dépendance, compensation psychologique ou facteurs neurobiologiques et hormonaux… Les causes de ce phénomène ne sont pas encore clairement identifiées. Mais le risque étant, lui, avéré, il le suivi post-opératoire reste indispensable.

Adapté de «Chirurgie bariatrique et risque accru de dépendance à l’alcool», Dre Chiara Ferrario, Pr François P. Pralong, Dre Lucie Favre, Département d’endocrinologie, diabétologie et métabolisme, CHUV; Pr Jean-Bernard Daeppen, Service d’alcoologie, CHUV. In Revue Médicale Suisse 2016;12:602-5, en collaboration avec les auteurs.